Formulaire de non-participation au programme de dépistage

   J’ai des contrôles réguliers prescrits par mon médecin (surveillance particulière, antécédents familiaux, etc.) 

  J’ai / J'ai eu un cancer du sein.

  J’ai eu une mammographie il y a moins de 2 ans

Date :  

Une nouvelle invitation me sera adressée 2 ans après cette date.

  Je viens de découvrir moi-même quelque chose d’anormal au sein et je dois consulter mon médecin.

  Je ne souhaite pas faire un dépistage du cancer du sein dans le cadre du programme et ne veux plus recevoir d’invitation. 

        Si vous changez d’avis, vous pouvez toujours nous contacter au 027 329 04 10 pour nous en demander une nouvelle.

  Autre motif : 

Données personnelles

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